妊娠期发现宫颈癌 该如何抉择?

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宫颈癌(cervical cancer),是最常见的妇科恶性肿瘤。妊娠合并宫颈癌(cervical cancer in pregnancy),是指妊娠期内发现并诊断的宫颈癌。妊娠合并宫颈癌发生率较低,但却是妊娠期最常见的恶性肿瘤。

根据宫颈浸润深度,可将其分为妊娠合并宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)和妊娠合并宫颈浸润癌。前者是指癌细胞没有突破基底膜。一般无明显症状,或偶有白带血染或带有血丝、性接触后少量阴道流血等。妇科检查可见,宫颈光滑或宫颈充血、肥大、糜烂等,其糜烂程度不一,触之易出血。后者是指癌细胞突破上皮下基底膜,浸润间质。症状几乎均有阴道流血,从性交后点滴血性排液,到多量阴道流血。妇科检查可见,早期病变可向宫颈外翻或宫颈蜕膜样变,但宫颈质地较硬。中晚期病变可发现宫颈旁浸润变硬,固定盆壁。但妊娠晚期宫颈癌易扩大和变紫,可使病灶外貌和其触摸感发生变化而不明显。妊娠可影响宫颈癌的发展,宫颈癌又可影响妊娠结局。

【病例介绍】

患者34岁,以“孕足月,发现宫颈癌4天”为主诉入院。

现病史:平素月经规律,12岁4日/28日型。末次月经2010年2月16日,预产期2010年11月23日。停经30余天自行测尿妊娠试验(+),停经2个月行超声检查,可见胎心、胎芽发育正常。孕期早孕反应轻微,孕早期无药物及放射线物质接触史。孕期平稳,定期产检,唐氏筛查提示低危。糖尿病筛查结果未见异常。孕4个月初感胎动,活跃至今。患者于4天前外院产检时确诊为子宫颈癌,现要求进一步诊治入我院。孕晚期无发热,无头晕头痛,无视物模糊,双下肢无水肿,饮食睡眠可,二便正常。

既往史:既往健康,剖宫产一次。

体格检查:体温36.5℃,脉搏80次/分,血压115/80 mmHg,呼吸18次/分。神清语明,无贫血貌。心肺听诊未闻及异常,妊娠足月腹型,下腹部可见一长约10cm横行手术瘢痕,腹软,无压痛,可扪及轻度宫缩,双下肢无水肿,四肢活动良好。产科检查:呈纵产式腹型,宫高33cm,腹围97cm,胎心率147次/分,先露头未入盆,跨耻征阴性。消毒内诊:外阴发育正常,无水肿,阴道畅,宫颈质软,未消,稍偏后,宫口未开,宫颈可见直径约4cm菜花样质脆肿物,触之易出血,左侧穹隆处受累。三合诊主骶韧带未及异常,宫旁组织软,先露头S-3,骨产道未见异常。

辅助检查:

入院NST:有反应型。

彩超:(2010‐11‐22,中国医科大学附属盛京医院):BpD 9﹒3cm,FL 7﹒3cm,羊水深5.1cm,羊水指数12,胎盘附着在子宫后壁,成熟级Ⅱ级,厚度约3.9cm。超声提示:晚期妊娠,单胎,头位。

病理(2010‐11‐22,中国医科大学附属盛京医院):宫颈鳞状细胞浸润性癌。

鳞状细胞癌相关抗原(SCC)(2010‐11‐22,盛京医院):3.2ng/ml。

入院诊断:1.孕4产1,妊娠39周+6,LOA;2.瘢痕子宫妊娠;3.宫颈癌Ⅱa期。

【治疗措施】

1.完善入院相关检查。

2.密切监测胎心胎动等胎儿宫内情况。

3.患者于2010年11月23日行子宫下段剖宫产术,术中经过顺利,剖宫产分娩一女活婴,术中见羊水清,胎盘胎膜完整娩出,探查子宫及双附件未见异常。术中出血200 ml,术后密切监测生命体征,观察阴道流血量,给予抗炎、促宫缩、补液对症治疗。

4.患者术后恢复良好,于2010年11月26日转入妇科病房进一步治疗宫颈癌。完善相关检查后,化验检查结果回报无异常,行新辅助化疗,分别于2010年12月1日,12月28日行TC方案(具体剂量:紫杉醇210 mg+卡铂550 mg)化疗,化疗过程顺利。

5.患者于2011年1月20日再次入院,妇科检查提示:双侧宫旁组织软,化疗后,病灶较前明显减小,阴道穹隆未见病灶。完善相关检查后,于2011年2月16日行广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+右卵巢囊肿核除术+双卵巢悬吊术。术中探查子宫常大,与肠管粘连,左附件未见异常,右附件可见一4cm囊肿,颈管粗4cm,质硬,宫旁主、骶韧带、阴道未及异常,术中经过顺利,留置阴道引流管2枚,术中出血100 ml。

6.术后给予抗炎、补液及对症治疗,9天后出院。出院后注意休息,增加营养;抗炎二号直肠用药7~10天,减轻盆腔炎症。

7.术后三周建议继续抗肿瘤后续治疗。

【诊治评述】

1.妊娠合并宫颈癌的病因

宫颈癌的发病可能是多种因素综合在一起的结果,如病毒感染、性生活紊乱、过早性生活、早年分娩、密产、多产等因素。妊娠期由于雌激素、孕激素、人绒毛膜促性腺激素及肾上腺皮质激素的增加抑制了机体的免疫状态,从而使某些致病因素作用于宫颈细胞而引起癌变。

2.妊娠合并宫颈癌的诊断,主要依靠宫颈活体组织学检查。

(1)宫颈细胞学检查:孕期应常规做宫颈细胞学检查,发现细胞学异常者应进一步检查。

(2)阴道镜检查:凡孕期宫颈细胞学检查不正常或疑有宫颈恶性病变者,均应作阴道镜检查。妊娠期阴道镜检查是安全可靠的方法,不管其妊娠期限。阴道镜图像正常者,一般不行宫颈活检。

(3)宫颈活体组织检查:对于阴道镜提示异常的患者应行宫颈活体组织检查,其准确率较高,可达99.5%,妊娠期应避免做颈管诊刮检查。

(4)宫颈锥切:妊娠期宫颈锥切危险性较大,可引起流产、早产、感染及母体出血。母体出血的发生率可很高。妊娠期宫颈锥切指征仅限于宫颈活检为微浸润癌而不能除外浸润癌者。需做宫颈锥切者最好选择在孕中期,近分娩的4周内不应做锥切,肯定为浸润癌者禁做宫颈锥切。

(5)其他辅助检查:基本同非妊娠期宫颈癌,如IVP、CT、MRI、淋巴造影等,但这些放射学检查对胎儿均有一定影响。

3.宫颈癌与妊娠

(1)宫颈癌对妊娠的影响:早期宫颈癌一般不致影响妊娠,中、晚期宫颈癌患者,因其阴道酸碱度改变或因继发感染、大量阴道排液不利于妊娠。晚期宫颈癌患者由于病灶浸润宫旁组织、主韧带等,可影响胚胎发育,从而导致流产或早产。晚期宫颈癌患者病灶广泛浸润,由于子宫下段及宫颈癌病灶浸润不易扩张而引起难产。宫颈浸润癌孕妇如经阴道分娩易造成宫颈及癌灶撕裂,以致发生产时、产后大出血。

(2)妊娠对宫颈癌的影响:妊娠是否影响宫颈癌的生长与扩散,多年来一直存在争论,有些研究认为妊娠对宫颈癌无明显促进作用,但有些研究认为妊娠可能促进宫颈癌的扩散,妊娠可致宫颈癌的淋巴转移率增高。

4﹒诊治关键

妊娠合并宫颈癌虽然少见,但两者并存比非妊娠期宫颈癌的诊治更加复杂,所有妊娠期妇女应常规行宫颈脱落细胞学检查,早期发现宫颈癌前病变。对于妊娠期间阴道不规则流血的患者更应引起重视。治疗上主要根据宫颈癌的临床期别、妊娠周数以及对胎儿要求的迫切程度。

【临床经验】

1﹒妊娠合并宫颈上皮内瘤变的治疗:需要按照病变程度而定。

(1)宫颈上皮不典型增生:暂不作治疗,但需定期检查并严密随访。若无产科指征原则上经阴道分娩,分娩后6周行宫颈活检,确诊为不典型增生者,酌情选用冷冻,激光或微波治疗后均需按CIN随访。

(2)宫颈原位癌:处理按妊娠期限及患者对生育要求而定。年轻要求生育者,可继续妊娠并严密随访,至足月时行剖宫产结束分娩,产后6周随访,仍确诊为原位癌者按原位癌处理。不希望生育的早期患者可先行流产,半个月后行宫颈活检确诊为原位癌者,行全子宫切除术,可保留正常卵巢。孕中、晚期确诊为宫颈癌而又不希望继续妊娠者,行剖宫取胎后行筋膜外全子宫切除术。经上述治疗后均应按宫颈原位癌随访。

2﹒妊娠合并宫颈浸润癌的治疗:治疗方案的选择应考虑病变范围及程度、临床期别、妊娠周数,综合患者年龄、健康状况及患者对胎儿的需求程度等因素,制订个性化治疗方案,尽量达到满意的结局。

(1)妊娠早期:Ⅰa期:直接或人工流产后行筋膜外全子宫切除术或广泛宫颈切除术,年轻患者可考虑保留正常卵巢。

Ⅰb期~Ⅱa期:①行子宫颈癌根治术和盆腔淋巴结清扫术;②若病变范围较大,可先行放疗或化疗,使病灶缩小后行子宫颈癌根治术和盆腔淋巴结清扫术。

Ⅱb期以上:全量放射治疗。先行体外放射治疗,流产后再继续体外及腔内放射治疗。

(2)妊娠中、晚期:Ⅰa期:剖宫取胎后行筋膜外全子宫切除术。对希望继续妊娠者可延迟至胎儿成熟,剖宫产后行筋膜外子宫切除术。年轻患者可保留正常卵巢。

Ⅰb期~Ⅱa期:①剖宫取胎后行子宫颈癌根治术和盆腔淋巴结清扫术;②剖宫取胎后行全量放射治疗或化疗。希望继续妊娠的Ⅰb期患者也可延迟至胎儿成熟,剖宫产后行手术治疗。一般主张孕20周以内可直接手术治疗,20周以上先去除胎儿再手术治疗。

Ⅱb期以上:剖宫取胎或剖宫产后行全量放射治疗。

3﹒新辅助化疗

新辅助化疗(neoadjuvant chem‐otherapy,NACT)是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗。主要用于具有预后不良因素的高危宫颈癌,即局部晚期宫颈癌。其主要目的在于:NACT能缩小瘤体减少手术的范围及创伤,本例患者妊娠合并宫颈癌,病灶范围较大,剖宫取胎后,子宫尚未完全复旧,若直接手术,则有术中出血过多,手术范围受限,故先行新辅助化疗,对于本病的治疗具有良好的疗效。另外,NACT还具有其他作用,如:①可以减少手术中的微小转移;②此时肿瘤的血管完整具有良好的和高限度的杀伤肿瘤细胞的作用;③化疗可改善瘤体内血供,提高细胞对放射的敏感性,同时也促进化疗药物更多的通过血液渗入肿瘤组织深部等。

相关链接:

子宫颈早期浸润癌

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