小儿中枢镇咳药二氧丙嗪中毒 该如何解救?

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二氧丙嗪(Prothanon)又称双氧异丙嗪(Dioxopromethazine hydrochloride)为中枢镇咳药,能直接抑制延髓咳嗽中枢,有较强的镇咳作用。其10mg的镇咳效果相当于可待因15mg。同时具有抗组织胺、解除平滑肌痉挛及抗炎作用。

自1981年上市以来已广泛用于呼吸道感染引起的痉挛性咳嗽。二氧丙嗪每片5mg,成人口服剂量1日3次,1次5mg,极量是每次10mg,每天30mg。一般剂量对中枢神经系统轻度抑制,较大剂量则呈兴奋现象,重者可至抽搐,剂量过大可直接转入抑制状态,引起中枢性呼吸衰竭及广泛脑损害,故误服本药引起中毒者,预后多严重,应引起临床医生重视。有作者报告1例患儿误服二氧丙嗪30粒引起广泛脑损害致双目失明、失语。因此,中枢系统的毒性是其主要致残、致死原因。应用于临床以来,小儿误服中毒者屡见不鲜。自1982年到1997年,中国医大二院儿科PICU共收治二氧丙嗪中毒患儿51例,其中死亡5例,因抢救效果不佳,放弃治疗者5例。由于无特效解毒剂,处理较为棘手,严重威胁儿童生命健康,已引起医务工作者广为关注。

【病例介绍】

患儿,男,4岁。4小时前误服二氧丙嗪20片,误服后约半小时患儿四肢抖动,站立不稳,1小时后出现频繁惊厥,每隔20~30分钟抽1次,每次持续4~6分钟,抽搐后一直处于昏迷状态。

体格检查:T37.5℃,P103次/分,R40次/分,Bp12/7kPa(90/53mmHg),浅昏迷状态,双侧瞳孔等大,4mm,对光反射略迟钝,眼球有水平震颤,球结膜轻度水肿,双肺未闻音,心音有力,103次/分,腹平软,肝脾不大。四肢肌张力增强,腱反射亢进,腹壁反射减弱,双侧巴彬斯基征(+)。

辅助检查:心电图示窦性心动过速。脑电图为中度异常脑电图(双半球功率增高),未见痫波。

入院诊断:二氧丙嗪中毒。

【治疗措施】

1﹒清除毒物,促进排泄,入PICU后给予温水洗胃至清亮为止,硫酸镁导泻,静点葡萄糖及维生素C促进毒物排泄。

2﹒控制惊厥,给地塞米松、甘露醇降颅压,减轻脑水肿,用水合氯醛及安定交替使用控制惊厥,严密监测生命体征,尤其注意呼吸状况,以防抽搐后引起的呼吸心跳骤停。

3﹒对症支持疗法,给予抗生素预防控制感染,积极纠正水电解质、酸碱平衡紊乱,注意保护心、脑等重要器官。

4﹒血液透析,因患儿惊厥持续状态,昏迷,入院后5小时行血液透析1次,透析后3小时,患儿清醒,抽搐渐减轻,住院7日痊愈出院。

【诊治评述】

1﹒二氧丙嗪中毒是药物中毒中对患儿危害最大的药品之一,由于无特效解毒剂,早期及时正确诊断,尽早彻底洗胃是决定预后的关键因素。洗胃越早、越彻底,合并症越少、成活率越高。我院1982年~1993年共收治37例二氧丙嗪中毒患儿,其中2小时以内洗胃者20例,全部存活;2~3小时洗胃者6例,成活5例;3~4小时洗胃者6例,成活3例;4小时以上洗胃者5例,全部死亡。即使误服较大剂量者能及时洗胃也可得到救治。当然来院时已超过6小时,也要给予洗胃,以尽可能减少药物吸收。

2﹒根据误服药物史及临床表现诊断不难。对病史不明者,则要根据临床表现想到中毒的可能,主要临床表现:①首发症状可早至服药后15分钟以内出现,晚的1~1.5小时出现症状;②主要症状:四肢抖动,站立不稳,面色潮红,烦躁不安,谵语,抓空动作,多动兴奋,构音不清,眼球发直,转动不灵活,较重者可出现惊厥,惊厥持续状态及昏迷;③主要体征:瞳孔散大,对光反射迟钝,眼球水平震颤,球结膜充血和(或)水肿,腱反射亢进或减弱,腹壁反射减弱或消失,巴彬斯基征阳性,部分患儿可出现呼吸、心率快,血压升高,体温升高;④辅助检查:呕吐物或胃液潜血阳性,便潜血阳性,脑电图可有轻重不等的异常。MRI可出现脑水肿的改变。心电图可有窦性心律过快、不齐或早搏。

3﹒对二氧丙嗪中毒者一定要了解误服剂量,可以判断病人预后及将要采取哪些治疗对策。我院收治的二氧丙嗪中毒患儿误服最小剂量为35mg(2.3mg/kg),最大剂量250mg(16.5mg/kg),均在中毒量范围。如果服用量较少,则采取一般的保守疗法即可,如果服药量较大,症状较早出现,临床表现较重者则需要及早采取血液净化疗法。

4﹒由于二氧丙嗪血浆蛋白结合率高,组织分布容积大,因此由肾脏或采取透析的方法促进排毒效果相对较差,但重症早期使用也有一定效果。我们曾对3例有频繁惊厥的昏迷的患儿于入院后很快施行腹膜透析或血液透析,取得了良好效果,患儿于透析后意识状态转好,惊厥渐轻。国外资料报道采用血浆置换及全血置换效果可能更好。

【临床经验】

1﹒二氧丙嗪中毒不同于安定及苯巴比妥类中毒,若延误诊断、治疗,预后极差,要预以充分重视。治疗不及时的病例病情常渐加重,5~7天时可达深昏迷,有时会发生呼吸心跳骤停,有些患儿脑损伤极其严重,最后发生脑死亡。我们诊治1例二氧丙嗪中毒患儿病初惊厥频繁,用了抗惊厥药惊厥控制也不理想,入院第4日突然呼吸停止,经气管插管、机械通气治疗,虽然血压、心跳恢复,但自主呼吸一直未出现,呈深昏迷状态,做脑电图呈一直线改变,提示脑死亡。我们治疗的51例二氧丙嗪中毒有5例死亡,有5例治疗效果不好,家属放弃治疗,还有1例住院20天后出院,回当地医院继续治疗,出院时仍处于浅昏迷状态。

2﹒除了尽早洗胃外,对于服用量较大、惊厥、昏迷严重者应尽早行血液净化疗法,促进毒物排出。

3﹒做好对症支持疗法也很重要。尤其控制惊厥,保证呼吸道通畅,维持循环功能,注意纠正离子紊乱及酸碱紊乱。必要时对抽搐频繁者也可在气管插管、机械通气的情况下使用肌松剂,可避免窒息、呼吸心跳骤停发生,还可控制惊厥,因此对病重患儿建议及时转到设备条件较好的上级医院的PICU 内,以利治疗。

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