魏丽惠教授:子宫颈癌的一级预防与HPV疫苗接种(下)

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子宫颈癌是女性发病率较高的恶性肿瘤,而人乳头状瘤病毒(HPV)感染是子宫颈癌最主要的病因。医纬达在本月特别邀请到了北京大学人民医院妇科魏丽惠教授,专门和大家谈一谈子宫颈癌的一级预防与HPV疫苗接种。12月14日医纬达推出魏丽惠教授采访的上篇内容,本期为下篇内容。

魏丽惠教授:子宫颈癌的一级预防与HPV疫苗接种

1、各种HPV疫苗都推荐了接种年龄,难道超过推荐年龄就无效了?

HPV疫苗是针对健康人群使用的预防性疫苗,所以原则上不能违背说明书规定的年龄范围。我们国家三种疫苗的接种年龄,说明书上已经规定的非常清楚,使用时应该按照说明书规定的年龄来做。

2、接种HPV疫苗之前,必须要筛查HPV感染?

有人认为,既然接种HPV疫苗可以预防HPV感染,在接种HPV疫苗之前,是不是应该筛查一下哪些HPV型别为阳性?这种想法,WHO特别强调没有意义。就是说,已经感染了HPV者,虽然打疫苗针对已感染型别没有更多意义,但中国女性多型别HPV感染占到20%。另外,由于所有的HPV疫苗都可以预防很多型别,所以即使有了一种型别的感染,接种疫苗还可以预防其他型别的感染。再者,临床上所谓的HPV阴性或者阳性,是根据实验数据得出来的,并不能完全反映是否真的感染,特别是潜伏期感染,临床检测指标可能为阴性。很多人愿意接种HPV九价疫苗,它可以预防9种HPV型别,所以感染后接种疫苗还是有效的。

3、打了HPV疫苗就一劳永逸了,还需要筛查吗?

这是一个误区。我们知道,70%的宫颈癌与HPV16/18相关[6],理论上二价、四价疫苗可预防70%的宫颈癌,九价疫苗可预防93%的宫颈癌,但仍没有达到100%。所以,接种了疫苗,只是疫苗所覆盖型别可能可以预防,但没有100%覆盖,仍然需要定期接受子宫颈癌筛查。

4、孕妇和哺乳期女性是否可以接种?接种疫苗后怀孕怎么办?

怀孕期是一个特殊的免疫时期,我们国家严格规定怀孕期间不能接种疫苗。一般来说,分娩后2~3个月可以接种疫苗。另外,如果是已经接种疫苗之后发现意外怀孕了,也不用恐慌。从目前的研究数据来看,并没有因为怀孕期间接种疫苗而造成母亲或孩子任何异常的情况。那么,关于哺乳期,WHO认为HPV疫苗哺乳期可以打,但我们中国人认为哺乳期对孩子很重要,所以我们建议中国的女性最好哺乳期过后再打。

5、将HPV疫苗等同于“宫颈癌疫苗”,其实小看了HPV疫苗。

HPV病毒不仅是导致女性子宫颈癌的最主要风险因素,还能引起外阴、阴道、肛周的癌前病变和癌。所以HPV疫苗不仅仅预防宫颈癌,还可预防下生殖道相关的各种癌前病变和癌。

6、接种HPV疫苗到底多长时间内是有效的?

目前的数据显示:对于小年龄组,二价或四价疫苗,在8~12年或10~12年内都有效。那么,对于大年龄组,哥伦比亚的数据显示,HPV四价疫苗的有效性达到了6~10年。九价HPV疫苗,目前观察到的全球数据显示,有效性达到了7.6年。所以,HPV疫苗长期有效,短期内不用着急加强免疫注射。

7、接种HPV疫苗的长期安全性有保障吗?

有时从网上能看到HPV疫苗可引起卵巢功能损伤、生育问题等等。实际上,全球大量HPV疫苗使用监测数据证明:疫苗是安全有效的。WHO2017年更新的立场文件认为[4],三种已上市的二价、四价、九价HPV疫苗,均具有良好的安全性和有效性,接种后引起的不良反应都是轻中度的,中国做实验看到的不良反应也是轻度和中度,不良反应率很低。所以我们说HPV疫苗接种是利大于弊,而且安全有效。

8、二价、四价和九价疫苗眼花缭乱,应该怎样选择?

我们国家跟全球一样,只有三种疫苗。二价疫苗是含有16和18两个高危型,预防跟这两个高危型相关的子宫颈癌,还有一些相关的外阴、阴道、肛周疾病。另一个是四价的,它有两个低危型6和11,还有两个高危型16和18。所以,在很多国家,它既可以预防湿疣,也可以预防宫颈癌。那么,九价疫苗除了6、11、16、18以外,还含有31、33、45、52、58这5种新的(HPV)型别。这5种型别在宫颈癌中大概占到23%。所以,九价疫苗可以预防90%~93%的宫颈癌。

在WHO及各个国家,这些疫苗规定的年龄都是不一样的。我们国家二价疫苗是9~45岁[26],本来是到25岁,后来延长到45岁。四价疫苗是20~45岁[14]。九价疫苗是16~26岁[26]。WHO规定疫苗接种的最适应年龄是青少年,因为其能最大获益。美国也是9~26岁这一小年龄组,并没有批准大年龄。但在欧盟,疫苗没有上限年龄,9岁以后都可以打。那么在我们国家,三种疫苗是不同的年龄,主要是根据中国的临床实验数据,加上参考国外的经验,得出的这样一个结论。

应用HPV疫苗一定要关注说明书。它不像药品,药品是属于医生用来治病的,可以有一定的扩展说明书使用权利,因此每个药品说明书都会写上遵照医嘱。但疫苗不一样,它是对健康人群,所以在疫苗中一定要看仔细说明书所规定的年龄范围,按照它规定的年龄范围来使用疫苗。另外,在中国男性不能打。

还需特别强调疫苗使用策略和筛查的分层管理[2]:在9~19岁这个年龄段,主要是疫苗接种,包括二价疫苗,九价疫苗,都是可以用的。20岁以后进入到性生活比较活跃的年龄,主要是四价和一部分九价,还有二价,这三种都是可以用的。

对于45岁以上的女性,因为不能再打疫苗了,所以,关键是筛查。

关于HPV疫苗的使用和预防的权限,WHO和一些其他国家不仅包括宫颈的癌前病变、宫颈癌以及原位腺癌,同时还可以用于预防所有的生殖道、外阴、阴道湿疣,还有外阴、阴道、肛周的癌前病原和癌。但中国没有提到这些。中国的说明书只针对宫颈,因为我们的实验数据没有针对湿疣、针对外阴、阴道、肛周的这些癌前病变和癌,我们没有得出有效的数据。

魏丽惠教授,北京大学人民医院妇产科教授、北京大学妇产科学系名誉主任、中国医师协会妇产科分会副会长、中国女医师协会副会长、中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会(CSCCP)主任委员,全国健康产业协会妇产科分会主任委员;《中华妇产科杂志》副总编辑、《中国妇产科临床杂志》主编等。曾任中华医学会妇产科分会副主任委员,中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员;北京大学人民医院妇产科主任;获多项国家教育部、中华医学会、中华预防学会、北京市等科学技术二、三等奖;及中国医师协会第三届中国医师奖等;发表论文300余篇;主编、参编专业书籍10余部。培养博士研究生68名。
参考文献

[1] ChenA W,et al. C.A Cancer J Clin. 2016 Mar-Apr,66(2):115-32.
[2] 中华预防医学会妇女保健分会 人民卫生出版社 2017年8月第一版.
[3] http://www.nordicehealth.se/hpvcenter/reference_clones/
[4] World Health Organization(WHO).Wkly Epidemiol Rec.2017;92(19):214-268.
[5] Doorbar J, et al,Vaccine,2012,30(Suppl,5):F55-F70.
[6] http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/hpv.pdf
[7] Jenkins D. Lancet,2013,382(9895):889-99.
[8] Chesson H W,et al, Sexually Transmitted Diseases,2014,41(11):660.
[9] Wu EQ. et al. Cencer Causes Control.2013;24(4):795-803.
[10] de Sanjosé S et al. Journal of oncology practice,2017,13(7):JOP2017021949.
[11] Denny L, International Federation of G. Int J Gynaecol Obstet 2013;123:187-8.
[12] 佳达修-说明书.
[13] Scheller N M, et al.,N Engl J Med,2017,376(13):1223-1233.
[14] 佳达修-9说明书.
[15] 双价人乳头瘤病毒吸附疫苗说明书&国家食品药品监督管理总局药品补充申请批件
[16] Bruni L, et al., ICO Information Cancer on HPV and Cancer (HPV Information Center). Human Papillomavirus and Related Diseases in China. Summary Report 27 July 2017.
[17] Kim JJ, et al. J Natl Cancer inst 2016 Oct. 18,109(2).
[18] Human Papillomavirus and Related Diseases Report CHINA
    http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/CHN.pdf
 


作者

魏丽惠教授,中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会主任委员

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